委托人：                        身份证号：

通讯地址及电话：           

受委托人：                      执业证或身份证号：

工作单位及职务：                通讯地址及电话：

受委托人：                      执业证或身份证号：                 

工作单位及职务：                通讯地址及电话：                   

 

现委托上列受委托人与                                 

因                 纠纷一案中，作为委托方诉讼（仲裁）代理人。

   代理人             的代理权限为：

   代理人             的代理权限为：

                               

委托人：

                                受委托人：

                                         年    月    日

注：1、代理人应明确填写授权范围，即：一般代理的权限为起诉、应诉、辩论；特别代理的权限为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、提出反诉或者上诉。

    2、代理人如是律师将律师执业证号填写清楚。未取得律师资格的代理人填写个人身份证号，以便出庭时核对。其他公民作代理人需经人民法院许可，并在户籍所在地或经常居住地司法行政机关登记。

3、本授权委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民法院或仲裁机关一份。

                                                            贵州省司法厅监制